宁夏回族自治区固原市人民政府


固原市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法


为了加强固原市城镇职工基本医疗保险基金的支付管理，规范固原市医疗费保险事务管理中心（以下简称市医保中心）与定点医疗机构、定点零售药店之间的医疗保险费用结算关系，根据劳动和社会保障部《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见》（劳社部发[1999]23号）和《固原市城镇职工基本医疗保险试行办法》（固政发[2003]27号）的规定，制定本办法。
一、城镇职工基本医疗保险的费用结算管理工作，由市医保中心统一管理。
二、基本医疗保险费用的结算遵循“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则。结算方式是：总量控制，服务单元指标考核，预算定额结算。
三、参保人员在本市定点医疗机构门诊医疗费用和定点药店购药费用，由定点医疗机构和定点药店凭参保人员身份证、医疗保证证和IC卡从个人帐户中划扣。
个人帐户资金不足支付的医疗费用、购药费用和职工需自付的医疗费用，由职工个人现金结算。个人帐户支付的医疗费用、购药费用由定点医疗机构和定点零售药店计帐，市医保中心定期按规定与其结算。
四、异地居住的退休参保人员、长期驻外一年以上的参保人员，中央、自治区属、市直单位在五县工作人员参加市级统筹的，其门诊医疗费先由个人垫支，个人帐户资金按以下办法报销：
1 、当年未住院治疗的，其个人帐户资金按月、季、年凭定点医疗机构门诊医疗费用票据和定点药店购药票据报销。
2、当年发生住院医疗费用的，在报销住院医疗费用时，个人帐户资金用于支付其自付的费用。
3、当年未发生住院和门诊医疗费用的，参保人员其个人帐户资金可接转下年使用。
五、属门诊特定病种的参保人员，其医疗费用实行定额管理，在一个医疗年度内500元以下由职工自付；500元以上由统筹基金和职工个人共同负担，统筹基金负担70%，个人负担30%，在一个医疗年度内统筹基金最高支付限额为2000元，超额部分由参保职工自付。
六、办理家庭病床的参保人员，其医疗费用实行定额管理，每人每月最高限额为职工社会平均工资的10%（我市定额为900元），一个医疗年度内最高定额为2700元，超额部分由参保职工自付。
七、参保人员需住院时，须持身份证、医疗保险证、IC卡，填写住院审批表，经市医保中心审批后，到定点医疗机构办理住院手续。参保人员使用个人帐户（个人帐户不注入资金的使用现金）或现金支付应由参保人员自付部分的医疗费用，属统筹基金支付的医疗费用在定点医疗机构挂帐，由定点医疗机构与市医保中心按规定定期结算。
八、不同类别定点医疗机构住院医疗费用定额管理标准由市医保中心以各定点医疗机构上年度的出院者平均住院日、平均床日费用、平均住院例费用为基数（剔除不属于基本医疗保险范围的费用），扣除应由参保人员自负的医疗费用，在综合考虑基本医疗保险服务质量、物价上涨等因素的基础上，在综合考虑基本医疗保险服务质量、物价上涨等因素的基础上，合理确定不同医疗机构住院医疗费用预算定额。预算定额与定点医疗机构实际发生的住院费用出入较大时，经市医保中心与定点医疗机构协商，在总量控制范围内，可做适当 的调整。
九、除急诊、急救等情况以外，参保人员在非定点医疗机构就医发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。参保职工因急诊、急救在非定点医疗机构发生的住院医疗费用，凭医疗保险证、病历复印件（加盖医疗机构公章）、身份证、用药处方、出院小结和急诊、急救证明，到市医保中心按规定报销符合基本医疗保险的医疗费用。
十、参保人员住院时，须先自付起付额。我市起付额标准三级医院定额为700元，二级医院定600元，一级医院及乡镇卫生院定为500元，在同一医疗年度内住院两次的职工支付额依次降低10%，但一个医疗年度内最多只降低两次。
十一、本市范围内由一级医疗机构转往二级医疗机构的参保人员，二级医疗机构只收取住院起付额标准相差部分。转往本市外住院治疗的，住院起付额与本市三级定点医疗机构起付额标准相同。
十二、本市外转诊、转院的医疗费用先由参保人员垫付，出院后持医疗保险证、住院病历复印件（加盖医疗机构公章）、身份证、用药处方、出院小结、医疗费用清单和住院费用收据等有关证明材料到市医保中心审核；参保人员除自付起付额外，其符合基本医疗保险规定的转诊、转院医疗费用个人先自付10%，属基本医疗保险范围且手续完备的，再按《固原市城镇职工基本医疗保险试行办法》的有关规定报销。
十三、长期居住异地的退休参保人员和驻外一年以上的参保人员，在事先约定的定点医疗机构住院，医疗费用先由参保人员垫付，然后由参保人员持医疗保险证、病历复印件（加盖医疗机构公章）、身份证、用药处方、出院小结、费用清单和住院费用收据等有关证明材料到市医保中心审核，属基本医疗保险范围的住费用个人先自付10%，再按规定比例报销。报销额不超过本市同病种人均住院费用报销额，超出部分自付；
中央、自治区属、市直单位在本市五县工作人员参加市级统筹的，在市医保中心委托的各县定点医疗机构的住院医疗费用可先由参保人员垫付，出院后持上述有关证明材料到市医保中心审核，其报销标准与本市参保人员相同。在本市定点医疗机构、定点药店发生的医疗费用，按规定实行挂帐制。
如果委托他人办理报销事宜，被委托人在出具上述材料的同时，还必须出具被委托人的身份证。
十四、出差和外出学习、探亲、旅游等期间，参保人员因病住院治疗所发生的医疗费用，属基本医疗保险范围的住院费用个人先自付10%，再按规定比例报销。报销额不超过本市同病种人均住院费用报销额，超出部分自付。
十五、属参保人员自费的部分药品、诊疗项目、医用材料等费用，凡不符合基本医疗保险规定的医疗费用，由定点医疗机构和定点药店向参保人员本人收取。凡未收取而持帐列入统筹基金和个人帐户的，市医保中心不予支付，由定点医疗机构或药店负担。
十六、定点医疗机构和定点零售药店要根据网络建设条件实时或定时上传相关信息，按月汇总医疗保险费用，每月5日以前将上月已出院参保人员的《医疗费用结算情况表》、医疗费用日清单和参保人员在定点药店的《购药费用结算表》、购药费用清单报市医保中心。市医保中心要在接到报表及清单后的10个工作日内，根据基本医疗保险有关规定进行审核，作出准予支付、暂缓支付或不予支付的审核决定。
准予支付的，按90%的比例支付，其余10%留作保证金，根据年终医疗服务质量考核指标综合考核结果支付。
暂缓支付的，市医保中心在决定暂缓支付之日起，15个工作日内作出准予支付或不准予支付的最终决定。
不予支付的，由市医保中心通知定点医疗机构或定点药店自行负担。
十七、为便于市医保中心与定点医疗机构、定点药店对医疗保险医药费用往来帐目的核对，定点医疗机构、定点药店必须建立医疗保险医药费用专帐，并在医疗保险财政专户所在银行开设医疗保险医药费用往来帐户。
十八、定点医疗机构和定点零售药店须设立基本医疗保险管理办公室（科），配备相关的人员和设施，熟悉医疗保险政策规定，负责核算参保人员的医疗费用，提出供费用计算所需的有关材料，按有关规定与市医保中心进行结算。
十九、定点医疗机构、定点药店要强化服务意识，提出高服务质量。市劳动和社会保障局每年年末将组织有关人员及医疗专家对定点医疗机构、定点药店的医疗用药及经营行为进行考核，考核合格者市医保中心兑付剩余10%费用，不合格者予以扣减，并限期改进，否则取消定点资格。
二十、市医保中心要与定点医疗机构、定点药店签定医疗保险服务协议，明确费用审核、结算、支付、控制、争议处理等办法，明确双方面的责任、权利和义务。
二十一、本办法由市医保中心负责解释。
二十二、本办法自2003年6月1日起实行。


关于见义勇为还是犯罪向方家们请教——帮助现代韩非查法学辞典，及帮助法家分清楚疏忽大意的过失致人死亡与意外事件致人死亡的分歧

龙城飞将
　　

　　博友Wensidun在他的博客上贴出一篇博文：《见义勇为还是犯罪？》 ，讲述一个案例：
　　小偷骑着同事的助力车要跑，洛阳小伙曹天(化名)连忙追去。追赶过程中责令小偷停车未果，他抽出身上的皮带朝小偷身上抡去。结果，小偷侧身躲避，失去平衡后摔倒在地，致严重颅脑损伤而死亡。他当天到公安局自首。检察院提起公诉，认为他明知自己的行为会造成他人身体上的伤害，却放任这种结果发生，最终造成他人死亡的后果，构成故意伤害罪。辩护律师则认为，是见义勇为的合法行为，小偷的死属意外事件，曹天不构成犯罪。
　　一审法官认为，被告人曹天应当预见到向高速行驶的二轮助力车驾驶人施加外力，可能造成翻车伤人的结果，但为追赶小偷取回被盗物品，疏忽大意没有预见，导致小偷死亡，其行为应构成过失致人死亡罪。公诉机关指控的罪名不能成立。
　　判决引起轩然大波，数千网友在网上留言，发表看法，大多数网友对一审判决表示不解。但河南政法管理干部学院法律系副教授马新文说，曹天为了防止他人财产被盗，积极努力追赶小偷，这种正气值得弘扬。但在生命与财产之间需要选择的时候，应该树立生命是第一位的理念。也就是说，保护财产也要讲究方式方法，不能危及他人的生命安全。如果权益遭到些微侵犯，大家都采取极端暴力手段去解决，产生的后果将更加恐怖。若事实清楚、证据确凿，洛龙区人民法院的判决并无不当。

　　我从《刑法》上没有查到关于见义勇为造成不法侵害人伤害的规定，觉得紧急避险的规定与此案最贴近。为此，我做了如下点评：
　　若依照从结果看过程的思维路径，曹天有罪。结果是有人死了——原因是曹天的行为——曹天有罪——曹天有见义勇为的情节——缓刑。这是一般对正当防卫和紧急避险造成伤害案件所采取的思路。但在邓玉娇案中这样做就把本不该定罪的邓玉娇定了罪。
　　若依照法律的规定，在本案中曹天也是有罪。刑法21条关于紧急避险有规定。这里的关键词是“超过必要的限度”、“造成损害”。因此，一审法官的判决是正确的。

　　对此，法家梁剑兵作了一些不着边际的评论，现罗列如下：
　　１.这样的案子你也引用紧急避险条款分析啊？说你读不懂法条你还越来越读不懂了！翻翻任何一本刑法教科书或者法学词典，先搞清楚什么叫“紧急避险”再说话好不好？
　　２.我将这种行为归类为“复合行为”（不同于刑法学术研究中某些人指称的“复合犯罪行为”）。对这种复合行为应该进行复合裁断。请参考：http://www.yadian.cc/blog/74358/
　　３.如果认定曹天“应当”预见死亡结果“有可能”发生____他的行为应该是疏忽大意的过失导致的过失致人死亡，应承担刑事责任。如果认定曹天“不应当”预见死亡结果“有可能”发生____他的行为应该是意外事件致人死亡，不应承担刑事责任。明明是疏忽大意的过失致人死亡与意外事件致人死亡的分歧，你却搞到紧急避险问题上去了。唉~阁下老犯这种搞不懂法律概念就乱写字的毛病。你怎么就不认真进行自我反思呢？
　　４.我只建议你在使用法律术语前先翻翻《法学词典》之类的基本读物再说话好不好？你不会自学么？为什么老要我给你普及法律概念呢？
　　５.　你笑话别人，别人也要笑话你。所以，建议你不要那么狂妄地随意笑话学者！因为你还很幼稚——我这是忠言逆耳之言，你自己斟酌吧。

　　现在，法家是现代韩非，他的话有如带刺的玫瑰，有如苦口的良药，能够促进我们大家把法学和法律的学习进行得更深入。下面对他的评论逐一回复：
　　１.　关于紧急避险。《刑法》21条有具体的规定，“为了使国家、公共利益、本人或者他人的人身、财产和其他权利免受正在发生的危险，不得已采取的紧急避险行为，造成损害的，不负刑事责任。紧急避险超过必要限度造成不应有的损害的，应当负刑事责任，但是应当减轻或者免除处罚。”
　　我觉得曹天的行为比较条例这个条款，现代韩非若不同意，请讲具体一点来否定我的观点。换句话说，你认为这个案例应当适用哪个《刑法》的哪个条款？
　　何为紧急避险，我们一般人应当首先从法律规定上了解其内容，不应当从法学辞典或教科书中找答案，因为法律是处理这个案件的圭臬，法学辞典和法学教科书则是写给不懂又装懂的人，或者智力低下，读不懂法律条款的人用的。
　　既然有人读不懂何为紧急避险，又不愿意从法律条文中找答案，我们就满足他的要求，帮他查一下法学辞典。
紧急避险：
　　定义：《刑法》21条，上面已经引述，略。
　　法定条件：（一）避险意图：即主观条件，必须是为了保护合法利益，在本案中曹天是为了保护同事的合法财产。（二）避险起因：只有存在《刑法》21列明的危险才能实行。在本案中，造成危险的原因是有小偷危害社会的行为发生。（三）避险客体：紧急避险是采取损害一种合法权益的方法保全另一种合法权益。以曹天的追赶行为为例，他抽出皮带向小偷抡去可能伤害到小偷的身体。（四）避险时间：正在发生的危险必须是迫在眉睫，不能提前，也不能滞后。（五）避险可行性：只有在不得已即没有其他方法可以避免危险时，才允许实行紧急避险。曹天若不追赶，小偷就会跑掉，追赶是唯一的办法。（六）避险限度：不能超过其必要限度，造成不应有的损害。一般认为，紧急避险行为所引起的损害应小于所避免的损害。但曹天的行为导致小偷身体失去平衡摔倒最终丧命失生命。
　　避险过当：紧急避险超过必要限度而造成不应有的危害的行为，称为避险过当。避险过当应当承担刑事责任，但应当减轻或免除处罚。避险过当不是一个罪名，在追究其刑事责任时，应当在确定其罪过形式的基础上，以其所触犯的我国刑法分则有关条文定罪量刑。在避险过当的罪过形式中，大多数是疏忽大意的过失，在少数或个别情况下，可能由间接故意或过于自信的过失构成避险过当。由于避险过当在主观上是出于保全合法权益的动机和目的，在客观上发生在紧迫的情况下。因此，对于避险过当应当减轻或者免除处罚。
　　２.关于现代韩非创造的新名词“复合行为”，我得空时再学习研究。不过，我们需要知道的是，你的“复合行为”能够代替刑法的规定吗？
　　３.　法家认为此案件属“疏忽大意的过失致人死亡与意外事件致人死亡的分歧”，但他自己分不清应当属于哪种情况。我不想再帮法家查辞典了，还是请他本人或他的秘书帮他查。
其实，本案中曹天的行为可以由《刑法》15、21、233这三个法条来规制，不可割裂这三个法条之间的关系。
　　对这个案件的法律适用，应当循着案件发生的顺序决定。曹天对小偷摔死负有责任，适用《刑法》15条，“应当预见自己的行为可能发生危害社会的结果，因为疏忽大意而没有预见，或者已经预见而轻信能够避免，以致发生这种结果的，是过失犯罪。过失犯罪，法律有规定的才负刑事责任。”他追赶小偷是紧急避险行为，造成小偷死亡，应当适用21条，应当承担刑事责任。他是过失致人死亡的，适用《刑法》233条：“过失致人死亡的，处三年以上七年以下有期徒刑；情节较轻的，处三年以下有期徒刑”。但根据21条，对他应当减轻或免除刑罚。所以，我认为该案法官的判决是正确的。
　　４.　关于通过法学辞典学习法律。
　　通过法学辞典和教科书学习法律和法学，是一个方法，但不是唯一的方法，而且并不是最好的方法。学习法律，首先要从法律上找答案。分析具体案例，一定要以法律条文为圭臬，不能以法理为标准。因为富人有富人的法理，平民有平民的法理。从法理的角度，N个专家一定有N个观点。你说哪个人的对呢，只有一种方法，看谁的关系硬，后台硬，或者谁无耻，敢于抄袭，能够出名。但这不是解决问题方法。这就是口治，用法律代替法理，是典型的口治。法学辞典是给不懂法律的人用的，懂法律的遇到法律问题直接查法律规定。在刑事诉讼中，人们应当引用法律，而不是法学辞典。
　　５.　关于我被别人笑话。我笑话别人，一般情况下我不点名。而我点名的则是针对其观点进行评论。你笑话别人，则是只说些难听的话，说不出具体的内容。摆出一副教授的样子只懂得教训别人，却不能指出具体的内容。
　　我笑话别的学者，确实是有内容。而有的人喜欢对号入座，表明他的心虚。这种对号入座的人，一般是自动由“专家”级晋升到“砖家”，喜欢用砖头砸人的。

　　顺便讲一句，我专为你写了一篇博文，《法家梁剑兵等诸位博友因关于法律解释的讨论》，既回答了你的问题，也给你提出了新的问题，希望现代韩非能够拨冗回复。而且希望是真正说理的，逐一地回复。特别提醒一句，千万不要把法理等同于法律，把外国的法理等同于中国的法律，用古代韩非或现代韩非个人的观点代替国家的刑法，若是这样，就是走向我一再批评的“口治”了，这样的专家就是拿着“砖头”砸人了。

　2010-4-3 凌晨
作者博客：http://www.yadian.cc/people/6493/0/
　　　　　 http://blog.sina.com.cn/zjysino20080207