举证责任别把患方推离法院

万欣


　　近日全国人大常委会数次审议的《侵权责任法（草案）》（以下简称《草案》）引起了社会的广泛关注。根据新华网的报道，《草案》对目前医疗纠纷中举证责任部分倒置的举证规则进行了重大调整，草案规定，患者在诊疗活动中受到损害，医务人员有过错的，应当承担赔偿责任，将医疗纠纷的举证责任由原来的部分倒置改变为由患方举证医方有过错，即举证责任正置。（《医疗纠纷“困局”能否从此破解？》，http://news.xinhuanet.com/newscenter/2008-12/23/content_10550052.htm下文如无说明，对《草案》相关内容的引用均引自该文）笔者认为，《草案》对医疗纠纷举证责任进行的调整值得商榷，医疗纠纷的举证责任应当在现有规定的基础上进一步细化，而不是进行方向性调整。
　　由于《草案》未向社会公布，本文结合《中华人民共和国侵权责任法草案专家建议稿》（杨立新为课题组长，以下简称《建议稿》）进行分析。

一、从举证规则的统一性角度看，医疗纠纷中作为专家一方的医疗机构应当承担举证责任。

　　《建议稿》中特别对专家责任辟出专节进行规定。该专家建议稿第九十一条规定，“以专业知识或者专门技能向公众提供服务的专家，未遵循相关法律、法规、行业规范和操作规程，造成委托人或者第三人损害的，应当依据本节规定承担侵权责任，但能够证明没有过错的除外。”医疗机构提供的医疗服务与会计师事务所提供的财务服务、律师事务所提供的法律服务等一样，都被认为是专家服务，法律要求这些专业人士在提供专业服务时，应当符合相关的水准。考虑到专家所从事服务的专业性，对于专业服务所造成的损害，规定了过错推定的归责原则，由专家方举证证明自己不存在过错。这样的规定充分考虑了在专家服务双方当事人对于专业知识掌握的水平处于不对等状态，笔者认为，这个规定无疑是正确的。但是如果对于同属于专家责任范畴的医疗纠纷，又规定由并非专家的患方承担举证责任，显然在同一法律中对于同一类型的民事纠纷将出现两种举证责任，这显然是值得商榷的。
　　笔者认为，从专家责任角度看，医疗机构及其医务人员从事的诊疗服务具有极高的专业性，作为专家的一方－医疗机构，在医疗纠纷中应当承担专家责任，证明自己的诊疗行为不存在过错以及诊疗行为与损害后果之间不存在因果关系。

二、从举证能力角度看，医方具有举证能力。

　　笔者认为，医疗机构在以下几个方面均较患方具有更强的举证能力：
　　1、如前所述，医疗机构作为医疗专家，对于其所提供的医疗服务，较之一般患者而言，显然具有更高程度的了解和掌握，由其证明自己没有过错并非不能做到。而且这个难度远低于患方举证的难度。即便存在少数目前医学尚未完全掌握的疾病，只要医疗机构的诊疗行为符合现有诊疗规范，也完全可以证明自己的诊疗行为不存在过错。因此从专业能力来讲，医疗机构较之患方显然更具有举证能力。
　　2、医疗机构为患方提供诊疗行为的全过程基本上无法全部再现，相对而言，能够最大程度上再现诊疗全过程的只有病历资料。病历资料绝大部分由医疗机构单方制作和保管，患方除依程序索取，不可能得到医疗机构主动提供的病历。病历的主要部分均由医方单独制作，即使部分病历有患者签名（主要是知情告知书），绝大多数也只在客观病历之中。在医疗纠纷发生之后，按照《医疗事故处理条例》的规定，医疗机构将仅给患方提供客观病历的复印，对于主观病历不予提供复印复制。患者在诉讼前始终无法得到完整病历，在此基础上要求其举证证明诊疗过错显然是不公平的。因此从证据保管的角度看，由医疗机构进行举证更为公平。

三、举证责任的转移不能将患方推离法院。

　　无须讳言，当前医疗纠纷存在暴力化倾向，不少患方在发生医疗纠纷以后选择了非法律途径解决纠纷的方式。其中不乏职业医闹的身影。究其原因当然很多，但是很主要的一点就是老百姓对于医疗纠纷诉讼解决存在的风险感到不好判断，感觉与诉讼的漫长程序以及高风险比起来，通过非司法程序解决，可能更快获得更高的“收益”。这还是在目前医疗纠纷举证责任部分倒置的情况下，如果对于医疗纠纷的举证责任部分倒置进行方向性的调整，要求患方对医疗机构存在过错进行举证，其后果完全可以想象：可能将大幅度减少患方通过诉讼解决医疗纠纷的比例。笔者认为，对于规范医疗纠纷的侵权责任法来讲，如果由于举证责任分配的原因致使一方当事人放弃选择司法途径解决纠纷，这个规定显然就值得商榷了。

四、举证责任转移，无助于解决过度医疗的冲动。

　　有学者认为正是由于举证责任部分倒置，催生了过度医疗行为（《举证责任倒置引发过度医疗的伦理思考》，陈化，《中国医学伦理学》，2006年4月第19卷第2期总106期，P24－26，以下简称《陈文》）。但实际上这是一个伪问题，并无统计学上的数据加以支持。如果想论证存在这一问题，应当证明在实施举证责任部分倒置的后几年，同病种的诊疗费用出现了大幅度的攀升，这个攀升幅度在去除了物价、人力成本上涨的因素后，仍然明显高于实施举证责任部分倒置之前的正常上升幅度。但是目前并无专家拿出这样的分析结论。仅仅以某医院举证责任部分倒置前后医疗纠纷数量的上升并不能说明与过度医疗存在正相关的关系。
　　恰恰相反，根据《陈文》记载，美国的一项调查显示，300名全科医生当中，有98％的人承认自己在医疗过程中有增加各种化验检查、院内院外会诊，多为病人开具药物等自卫性或者称之为防御性的项目。医生自卫性医疗的目的很明确，就是“避免吃官司”。美国医师会调查，为了避免医疗风险，27％的医生经常对病人进行重复和不当的治疗，50％的医生为病人做无效的检查项目。因为我们知道，作为判例法国家，美国并未在医疗纠纷民事案件审理中普遍实施举证责任倒置的举证规则，主要仍由患方聘请专家证人进行举证。因此这个调查已经明确的证明举证责任即便正置，也无助于解决过度医疗的问题。过度医疗现象的主要根源在于医疗卫生体制不合理和医务人员逐利主义倾向，诉讼即便有所影响，也仅仅是一个次要因素。试图通过举证责任的转移来解决过度医疗现象，显然是舍本逐末之举。

五、规定的特殊情况举证，无法解决患方的举证困难。

　　《草案》虽然规定了两种特殊情况下，即：医疗单位拒绝提供医疗过失受害人的病历等诊疗、护理资料，或者篡改、伪造、销毁病历等诊疗、护理资料的，推定医务人员有过失。笔者认为这两个规定实际上仍然无法解决患方的举证困难。我们逐一来进行分析。
　　其一，医疗单位拒绝提供病历资料。首先，如何定义拒绝提供？提供部分病历资料是否能够被定义为拒绝提供？起码在法律没有明确规定的情况下，医疗机构依据《条例》的规定，仅提供病历中的客观病历部分，并不会被视为拒绝提供病历。那么这个规定并不能解决目前医疗机构仅向患方提供部分病历的现状。其次，即便确认应提供全部病历，那么患方如何举证证明医院拒绝提供病历资料？有人说患方可以通过提供录音资料来解决这个问题，但是录音资料的证明力是非常低的，患方很难证明自己提供的录音资料中对话人的身份，很难被法院采信。第三，如果医疗机构在患方提出复印复制病历资料时，一开始拒绝，然后若干小时以后再给予提供。事实上这在现实中屡有发生。那么这样是否属于拒绝提供病历的情形？很难确认。由于这个时间的延误，患方往往对病历的真实性产生很大的质疑，但是法院又很少以此否定病历的真实性。第四，医疗机构的这个提供病历的义务，在诊疗行为尚未结束时如何提供？换句话说，患者尚未出院时能否要求医疗机构提供病历？由于病历书写并非完全即时完成，化验单检查单的回报等均存在延迟，故对于诊疗过程中如何提供病历也存在问题。所以这个规定对于医疗纠纷实践来讲，很难解决患方的举证困难。
　　其二，关于篡改、伪造、销毁病历等诊疗、护理资料的情形。显然在这个问题上，同样患方要先举证证明存在上述事实，但实际上这仍然是一个不可能完成的任务。首先，如前所述，病历绝大部分由医方单独制作并保管。对于单方书写的病历，医疗机构完全可以采取全部重写的方式，而对于一些检查结果，也并非不可重新出报告，面对这样的“新病历”，谁能够证明这是重写的？除了极个别不可复制的案例（曾有患方将医生撕成碎片的原始病历捡走，然后重新拼出，证明医院后提供的病历系虚假的），基本上不可能证明此病历系重新制作的“新病历”。特别是在相隔不长的时间里重写的病历，即便是文检也无法鉴定出准确书写时间。其次，对于医疗机构隐匿部分病历资料的问题，患方也很难举证。医疗行为非常复杂，某种医疗行为是否发生，患方很难举证。所以这个规定也很难解决患方举证困难的问题。这两个的规定充其量是给患方画了个饼，很难充饥。
　　综上所述，笔者认为对医疗纠纷的举证责任分配方式进行调整或者细化，均应当考虑到举证能力和社会公平，以及哪种举证责任分配方式能够促使医疗纠纷通过司法程序解决，把医疗纠纷引向法院而不是相反。



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江苏省常州市人民政府


常州市政府关于颁发常州市监护治疗管理肇事肇祸精神病人暂行规定的通知

常政发〔2008〕117号


各辖市、区人民政府，市各委办局，市各公司、直属单位：
　　现将《常州市监护治疗管理肇事肇祸精神病人暂行规定》颁发给你们，望认真贯彻执行。

二○○八年七月二十八日

常州市监护治疗管理肇事肇祸
精神病人暂行规定

　　第一条　为维护社会治安秩序，加强对肇事肇祸精神病人的监护、治疗和管理，保护精神病人的合法权益，根据有关规定，结合本市实际情况，制定本规定。
　　第二条　本规定适用于本市行政区域内肇事肇祸精神病人的监护、治疗和管理。
　　第三条 本规定所称肇事精神病人，是指不能辨认或不能控制自己行为，违反《中华人民共和国治安管理处罚法》有下列行为之一，造成较重后果的精神病人：
　　（一）殴打他人造成伤害的；
　　（二）寻衅滋事、侮辱妇女的；
　　（三）扰乱公共秩序的；
　　（四）抢夺、损毁公私财物的；
　　（五）其他违反治安管理行为的。
　　本规定所称肇祸精神病人，是指不能辨认或不能控制自己行为，违反《中华人民共和国刑法》有下列行为之一的精神病人：
　　（一）杀人、强奸、伤害等严重侵害他人人身权利的；
　　（二）放火、爆炸、投毒等严重危害公共安全的；
　　（三）以暴力等手段严重侵犯公私财产的；
　　（四）扰乱社会秩序，造成严重后果的；
　　（五）其他违反刑法行为的。
　　第四条　各级人民政府应建立健全组织领导机构，切实加强对精神病人治疗和管理工作的领导。
　　市、辖市（区）公安机关会同民政、卫生等部门，做好对肇事肇祸精神病人的监护、治疗和管理工作。
　　各基层组织、机关、企事业单位和社会团体，应协助做好本区域、本单位精神病人的管理工作。
　　精神病人的监护人应加强对精神病人的监护、治疗，预防精神病人肇事肇祸。
　　第五条　无民事行为能力或限制民事行为能力精神病人，依法由有监护能力的配偶、父母、成年子女、其他近亲属担任监护人。关系密切的其他亲属、朋友愿意承担监护责任的，经精神病人所在单位或者住所地的居民委员会、村民委员会同意，也可以担任监护人。
　　对担任监护人有争议的，由精神病人的所在单位或者住所地的居民委员会、村民委员会在近亲属中指定。对指定不服提起诉讼的，由人民法院裁决。
　　没有第一款规定的监护人的，由精神病人的所在单位担任监护人；无工作单位的，由精神病人住所地的居民委员会、村民委员会担任监护人；集中供养的城镇“三无”和农村“五保”对象中的精神病人，由民政福利机构担任监护人。
　　第六条 监护人应当履行监护职责，保护被监护精神病人的人身、财产及其他合法权益。
　　监护人依法履行监护的权利，受法律保护。
　　监护人不履行监护职责，致使精神病人肇事肇祸造成他人损害的，应依法承担民事责任。
　　第七条　确认肇事肇祸精神病人，由市、辖市（区）公安机关委托常州市精神疾病司法鉴定委员会组织鉴定。
　　受害人、肇事肇祸人及其监护人对鉴定结论有异议的，可以申请复核或委托重新鉴定。公安机关对鉴定结论有异议的，也可以申请复核或委托重新鉴定。
　　第八条 经确认为肇事肇祸精神病人的，应由其监护人送医疗机构看护治疗。对拒不送医疗机构看护治疗的，由肇事肇祸行为所在地的公安派出所填写《常州市肇事肇祸精神病人移交接收表》，并加盖公章后，强制送常州市德安医院看护治疗，其中在金坛市、溧阳市和武进区肇事肇祸的，强制送当地医疗机构看护治疗。
　　第九条 在紧急情况下，公安机关可对疑有精神病的肇事肇祸人临时送医疗机构住院观察，但必须在３个工作日内补办委托精神病司法鉴定。经鉴定为精神病人的，办理有关入院手续；非精神病人或逾期未补办委托精神病司法鉴定的，由公安机关负责处理。
　　第十条　肇事肇祸精神病人的监护人、亲属和其所在单位及
　　相关人员，应支持、配合公安机关和医疗机构对肇事肇祸精神病人的强制看护治疗，不得无理取闹、寻衅滋事。
　　第十一条　收治肇事肇祸精神病人的医疗机构及其医护人员应尽职尽责，严格按精神科医疗护理规范实施看护治疗，以保护精神病人的身心健康。
　　第十二条　强制入院看护治疗的肇事肇祸精神病人，病情明显缓解或基本治愈，或因患有其他严重疾病以及年老体弱丧失肇事肇祸能力的，经医疗机构诊断后办理出院，由其监护人领回。其监护人没有正当理由拒不领回的，由其住所地公安机关督促其领回。非本市人员无人领回的，由民政部门护送回原籍。
　　第十三条　肇事肇祸精神病人出院后，其监护人应加强监护和继续进行巩固治疗，以防病情复发、肇事肇祸。
　　第十四条　肇事肇祸精神病人在看护治疗期间的医疗费用，参加医保的，按医保有关规定办理。未参加医保但有工作单位的，由单位按有关规定办理；无工作单位的，由其监护人依法承担。城镇“三无”和农村“五保”对象中的肇事肇祸精神病人，经当地民政部门审批，按有关规定执行。
　　第十五条 公安机关对肇事肇祸精神病人的委托精神病司法鉴定费用及其它相关费用，由财政部门审核安排。
　　第十六条　肇事肇祸精神病人在强制看护治疗期间，其监护人、亲属及有关人员到医疗机构无理取闹、寻衅滋事，不听教育劝阻的，视情节轻重依法追究其责任。
　　第十七条 医疗机构工作人员在看护治疗肇事肇祸精神病人的过程中失职的，由其所在单位或上级主管部门给予行政处分；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任；给当事人造成损失的，应当依法赔偿损失。
　　第十八条　侮辱、体罚和虐待肇事肇祸精神病人，按照《中华人民共和国治安管理处罚法》应予处罚的，由公安部门依法处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
　　第十九条 有关人员故意提供虚假情况，影响精神病司法鉴定结论的，应依法承担法律责任。
　　第二十条 当事人对行政机关的具体行政行为不服的，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。
　　第二十一条 从事肇事肇祸精神病人管理以及鉴定工作的人员玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊的，由其所在单位或上级主管部门给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
　　第二十二条　本规定自2008年9月1日起施行。2003年4月16日发布的《常州市监护治疗管理肇事肇祸精神病人暂行规定》（常政发〔2003〕64号）同时废止。